كشف المجلس خلال جولاته الرقابية وزياراته الإشرافية عن ممارسات تُخل بحقوق المستفيدين، من بينها طلب بعض الجهات الطبية من المؤمن لهم دفع مبالغ إضافية للحصول على خدمات مغطاة ضمن وثيقة الضمان الصحي. كما رُصدت حالات تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن تُعاد لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين، وهو ما أقر المجلس بأنه غير نظامي ومخالف صريح للوائح المعتمدة.
المنافع المغطاة والرسوم الإضافية
أوضح المجلس أن اللوائح التنظيمية تنص بوضوح على تقديم الخدمة الصحية وفق المنافع المحددة في الوثيقة التأمينية دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. كما شدد على أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ إلى حسابات شخصية لبعض الأطباء تُعد خرقاً صريحاً للعقد الموحد والالتزامات الفنية، مؤكداً أن جميع التعاملات المالية يجب أن تُجرى عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية.
حقوق المستفيد في الوصفة الطبية والعلاج
أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حق المستفيد لا يقتصر على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية فحسب، بل يمتد إلى أحقية العلاج لدى جميع الأطباء العاملين بالمنشأة سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، دون أي تمييز، طالما أن الخدمة ضمن المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامية. كما أكد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية ضمن الشبكة المعتمدة، مما يمنحه مرونة أكبر في الحصول على الأدوية. إضافة إلى ذلك، يحق للمستفيد مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال أربعة عشر يوماً من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحمل أي رسوم إضافية.
إجراءات نظامية لحماية المستفيد
في إطار حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهدات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفض شركة التأمين، ما دامت المطالبة تقع ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. أي تحميل المستفيد التزامات خارج الإطار النظامي يُعد مخالفة تستدعي المساءلة.
متابعة ورقابة مستمرة
أكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة لضمان حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة. ودعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء كانت متعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
ملخص الالتزامات والحقوق
– التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي.
– حماية حقوق المستفيدين أولوية في منظومة التأمين الصحي.
– تقديم الخدمات يجب أن يكون وفق المنافع المغطاة.
– الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية.
– جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.
– أحقية المستفيد في العلاج لدى جميع الأطباء دون تمييز.
– حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة وصرفها من أي صيدلية معتمدة.
– إمكانية مراجعة الطبيب خلال 14 يوماً لنفس الحالة دون رسوم إضافية.
– منع إلزام المستفيد بالتوقيع على تعهدات مالية خارج الإطار النظامي.
