أوضح مجلس الضمان الصحي أن الجولات الرقابية والزيارات الإشرافية كشفت عن عدد من الممارسات التي تمس حقوق المستفيدين بصورة مباشرة. من بين هذه الممارسات، مطالبة بعض مقدمي الخدمة بدفع مبالغ مالية إضافية مقابل الحصول على الخدمة الصحية، رغم شمولها ضمن المواقع المغطاة في وثيقة الضمان الصحي. كما رصد المجلس حالات جرت فيها حصول مبالغ نقدية من المستفيدين على أن يتم إعادتها لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين. وأكد المجلس أن هذه الممارسات تعد مخالفة للنظم واللوائح المعتمدة.
إيضاح القواعد التنظيمية للخدمات الطبية
بين المجلس أن القواعد التنظيمية تنص بوضوح على تقديم الخدمة الصحية في المواقع المحددة في وثيقة التأمين دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت، أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. وأكد المجلس أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ مالية إلى الحسابات الشخصية لبعض الأطباء المعالجين تُعد مخالفة صريحة للعقد الموحد والالتزامات النظامية المعتمدة. وشدد المجلس على أن جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية فقط.
حقوق المستفيد في الوصفة الطبية واختيار الطبيب
أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حقوق المستفيد لا تقتصر فقط على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية، بل تشمل أيضاً أحقية المستفيد في تلقي العلاج لدى جميع الأطباء العامين في المنشأة الصحية، سواء كانوا بديلاً أو جزئياً، دون أن يميز بينهم، طالما أن الخدمة تقع ضمن حدود المواقع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامي. كما أكد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية أخرى تقع ضمن الشبكة المعتمدة، بما في ذلك المؤمن له مرونة أكبر في الحصول على الأدوية والخدمات المرتبطة بها، إلى جانب حقه في مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال 14 يوماً من الزيارة الأولية لنفس الحالة المرضية دون تحمل أي رسوم إضافية.
الإجراءات النظامية للحماية من الالتزامات المالية غير النظامية
في جانب حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن لهم بالتنازل عن تعويضات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، طالما أنها تقع ضمن حدود المواقع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. وأكد المجلس أن تحميل المستفيد أية التزامات خارج الإطار النظامي يعد مخالفة تستوجب المساءلة. وأكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة، بما يضمن حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع. كما دعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء المتعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
